home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5880a.fib < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  4KB  |  103 lines
  1. UNIFORM LIVING WILL
  2.  OF ________________________________
  3.  
  4. To my family, my physician, my lawyer, my clergyman. To any 
  5. medical facility in whose care I happen to be.  To any individual 
  6. who may become responsible for my health, welfare or affairs.
  7.  
  8. Death is as much a reality as birth, growth, maturity and old age
  9. -- it is the one certainty of life.  If the time comes when I, 
  10. ________________, can no longer take part in decisions of my own 
  11. future, let this statement stand as an expression of my wishes 
  12. while I am still of sound mind.
  13.  
  14. If the situation should arise in which I am in terminal state and 
  15. there is no reasonable expectation of my recovery, I direct that 
  16. I be allowed to die a natural death and that my life not be 
  17. prolonged by extraordinary measures. I do, however, ask that 
  18. medication be mercifully administered to me to alleviate 
  19. suffering even though this may shorten my remaining life.
  20.  
  21.  This statement is made after careful consideration and is in 
  22. accordance with my strong convictions and beliefs. I want the 
  23. wishes and directions here expressed carried out to the extent 
  24. permitted by law. Insofar as they are not legally enforceable, I 
  25. hope that those to whom this will is addressed will regard 
  26. themselves as morally bound by these provisions.
  27. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which I 
  28. may be hospitalized I direct that the physicians supervising my 
  29. care upon a terminal diagnosis to discontinue hydration (water) 
  30. should the continuation of hydration be judged to result in unduly 
  31. prolonging a natural death.
  32. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which I 
  33. may be hospitalized I direct that the physicians supervising my 
  34. care upon a terminal diagnosis to discontinue feeding should the 
  35. continuation of hydration be judged to result in unduly 
  36. prolonging a natural death.
  37. I herewith release any and all hospitals, physicians, and others 
  38. both for myself and for my estate from any and all liability for 
  39. complying with this declaration, to the fullest extent provided by 
  40. law.
  41. I herewith authorize my spouse, if any, or any relative who is 
  42. related to me within the third degree to effectuate my transfer 
  43. from any hospital or other health care facility in which I may be 
  44. receiving care should that facility decline or refuse to 
  45. effectuate the instructions given herein.
  46.  
  47. Signed:
  48.  
  49.  
  50.  _______________________________________________________________
  51.  
  52.  City of residence: _______________
  53.  County of residence: _____________
  54.  State of residence: ______________
  55.  Social Security Number: __________
  56.                            
  57.  
  58. Date: _________________
  59.  
  60.  
  61. ________________________________________________________________ 
  62. Witness:
  63.  
  64.  
  65. ________________________________________________________________ 
  66. Witness:
  67.  
  68. STATE OF ________________________
  69.  
  70. COUNTY OF _______________________
  71.  
  72.  This day personally appeared before me, the undersigned 
  73. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  74. ___________________________State, ______________________________
  75. _______________________________(Witnesses) who, being first being 
  76. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the 
  77. declaration of ________________, the declarant, signed, sealed 
  78. and published and declared the same as and for his declaration, 
  79. in the presence of both these affiants; and that these affiants, 
  80. at the request of said declarant, in the presence of each other, 
  81. and in the presence of said declarant, all present at the same 
  82. time, signed their names as attesting witnesses to said 
  83. declaration.
  84.  
  85. Affiants further say that this affidavit is made at the request 
  86. of ________________, declarant, and in his presence, and that 
  87. ________________ at the time the declaration was executed, in the 
  88. opinion of the affiants, of sound mind and memory, and over the 
  89. age of eighteen years.
  90.  
  91.  Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  92.  
  93. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  94.  
  95. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  96.  
  97.  
  98. My commission expires: __________________
  99.  
  100.  
  101. ___________________________________
  102. Notary Public
  103.